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フリガナ
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ご住所 都道府県
市区町村 例)一宮市
丁目番地 例)常願通5-4-1
建物名等 例)ハイツきわみ 101号室
生年月日
電話番号 例)0586-28-8110
メールアドレス 例)abc@aichi-kiwami.ac.jp
希望の受験方法 推薦入試  一般入試  社会人入試
高校名・出身高校
など
例)きわみ高校
1年  2年  3年  4年  既卒
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